Prostatacancer

Minskad överbehandling och förbättrad livskvalitet hos män med prostatacancer

Forskningsgruppledare: docent Anna Bill-Axelson

Bakgrund

Prostatacancer är den vanligaste tumörformen hos män med cirka 10 000 nya fall per år i Sverige. Sen introduktionen av blodprovet prostata-specifikt antigen (PSA) på 90-talet har incidensen av prostatacancer kraftigt ökat och mortaliteten varit oförändrad. Detta beror till stor del på att PSA-testet medför att vi hittar tumörer väldigt tidigt där många av tumörerna aldrig skulle leda till död för patienten. Enligt det nationella vårdprogrammet ska män med lågrisktumörer erbjudas aktiv monitorering - återkommande uppföljningar med PSA-prov och prostatabiopsier. I de fall då tumören visar tecken på progress rekommenderas patienten botande behandling med operation eller strålning. Det saknas dock gemensamma riktlinjer och evidens för hur patienter ska följas upp och när aktiv monitorering bör övergå i kurativt syftande behandling, vilket skapar osäkerhet och oro både hos behandlande läkare och hos patienten.

I Sverige idag startar ca 75 % av män med låriskprostatacancer i aktiv monitorering men på grund av avsaknad av evidens när kurativ behandling behöver sättas in övergår ca 30 % i botande behandling inom 5 år på grund av ospecifika tecken på förändring såsom PSA-förhöjning. Detta innebär att en stor andel av de patienter som har väldigt liten risk att utveckla en dödlig prostatacancer genomgår kurativ behandling med frekventa biverkningar som urinläckage, erektil dysfunktion och tarmbesvär som följd, samt stora kostnader för samhället. Endast en randomiserad studie kan ge oss möjlighet att göra aktiv monitorering till en evidensbaserad strategi som vi kan rekommendera till män med prostatacancer.

Många män väljer numera att ta ett PSA-prov. PSA som diagnostisk markör är dock ospecifik och ett förhöjt PSA-värde kräver därför vidare undersökning av prostatabiopsier för att man ska kunna ställa diagnosen prostatacancer. Obduktioner har visat att mikroskopisk prostatacancer förekommer i 30-70 % av män över 60 år som avlidit av andra orsaker än prostatacancer. Denna höga prevalens av sjukdomen leder till att 25-50 % av de män som man tar biopsier från får diagnosen prostatacancer. I Sverige har Socialstyrelsen sagt nej till populationsbaserad screening med PSA-prov, men rekommenderar att alla män som vill ta ett PSA-prov ska få information om PSA-provets för- och nackdelar innan provet tas. PSA är en bra markör för att följa behandlingseffekter efter såväl kurativ behandling som palliativ behandling. Men idag saknas evidens och riktlinjer för vilka PSA-värden som ska trigga kurativa och palliativa behandlingar, och användandet blir därför godtyckligt. Det behövs kunskap om hur PSA används och evidens för vid vilka PSA-värden som kurativ och palliativ behandling gör mer nytta än skada.

I Sverige lever nära 100 000 män med en prostatacancerdiagnos. Hur ser patientens upplevelse av att leva med en obehandlad cancer ut? Hur upplever de män som går i aktiv monitorering sin livskvalitet? Det bristande kunskapsläget leder till osäkerhet och svårigheter att följa de nationella riktlinjerna där aktiv monitorering rekommenderas.
 

Forskning

Den övergripande målsättningen med gruppens forskning är att förstärka kunskapsläget, att minska överbehandlingen, och att förbättra livskvaliteten för män med prostatacancer. Forskargruppen arbetar med följande projekt:

  1. SPCG-17
  2. Livskvalitet hos män med prostatacancer
  3. PSA-databas Uppsala-Örebro
  4. SPCG-4
  5. PcBaSe
  6. U-CARE
     

1. SPCG-17 – när aktiv monitorering bör övergå i botande behandling vid prostatacancer

Bristen på klara riktlinjer för när aktiv monitorering bör övergå i aktiv behandling leder till osäkerhet och oro både för patienter och behandlande läkare, vilket ökar risken för onödig behandling. För att komma till rätta med detta problem genomför vi en stor randomiserad studie för män med lågriskcancer som börjar aktiv monitorering i Sverige, Danmark, Finland, Norge och England. Totalt ska 2 000 män inkluderas i studien och dessa män delas slumpmässigt in i två grupper; en får fortsätta aktiv monitorering enligt dagens praxis, den andra får botande behandling endast när standardiserade kriterier (förändringar vid magnetkameraundersökning eller förändringar i biopsier) är uppfyllda. I studien används magnetkameraundersökningar med riktade biopsier (om tecken finns att tumören förändras) som uppföljningsmetod, istället för systematiska prostatabiopsier. Forskning har visat att magnetkameraundersökning med riktade biopsier mot förändringar finner fler allvarliga tumörer och färre obetydliga tumörer än vad man gör med slumpmässiga biopsier. Det övergripande syftet med studien är att minska onödig kurativ behandling (överbehandling) och dess biverkningar, utan att öka risken för tumörprogression och död i prostatacancer. Studien kommer att öka möjligheten att erbjuda aktiv monitorering som ett säkert alternativ till omedelbar botande behandling med operation eller strålning. Forskningsstudien, som startade i september 2016, är den 17:e studien inom ramen för Skandinaviska Prostatacancergruppen (SPCG). Anna Bill-Axelson är huvudansvarig forskare. Studiens engelska titel är Prostate Cancer Active Surveillance Trigger Trial (PCASTT).

Pressmeddelande från Akademiska sjukhuet om SPCG-17.

Studieprotokoll

2. Livskvalitet hos män med prostatacancer

Livskvalitet hos män med prostatacancer av lågrisktyp

Inom ramen för det här projektet studeras livskvalitet hos män med lågriskcancer. I en delstudie tillfrågades alla män som diagnostiserades med lågriskcancer i prostata under år 2008 om deltagande i en studie som jämför män i aktiv monitorering med män som fått kurativ behandling, med avseende på symptom och livskvalitet. Studien är en del av forskarstuderande Oskar Karlqvists pågående avhandlingsarbete.

Livskvalitetstudie SPCG-17

Inom ramen för SPCG-17 genomförs en livskvalitetstudie, där männen som gett samtycke till deltagande får fylla i webbaserade livskvalitetformulär vartannat år under uppföljningen i studien. Formuläret innehåller både studiespecifika frågor och EPIC-26. Ansvariga för studien är Anna Bill-Axelson och Eva Johansson.

Eva Johansson studerar även prospektivt hur livskvaliteten påverkas under aktiv monitorering inom ramen för Study of Active Monitoring in Sweden (SAMS).

Livskvalitetstudie SPCG-4

Inom ramen för SPCG-4 (se nedan) genomförs också en livskvalitetstudie. De män som deltar i studien har fyllt i formulär med frågor om besvär från urinvägarna och sexualfunktionen, samt frågor om livskvalitet, oro och ångest. De första resultaten publicerades i New England Journal of Medicine år 2002. Resultaten från långtidsuppföljning med avseende på symptom och livskvalitet efter radikal prostatektomi jämfört med expektans publicerades i Lancet Oncology år 2011 och ytterligare delstudier pågår. Eva Johanssons publicerade avhandling från 2011 baseras på resultat från studien.
 

3. PSA-databas Uppsala-Örebro

I det här projektet samlas data från alla män som tagit PSA-prov i regionen Uppsala-Örebro mellan åren 2005-2015. Till denna kohort länkar vi sedan data från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) för information om tumörkarakteristika och behandlingar hos de som diagnostiserats med prostatacancer, LISA-databasen för data kring utbildningsnivå och socioekonomi, Dödsorsaksregistret, Nationella Patientregistret för information om co-morbiditet, Registret om totalbefolkningen, samt Läkemedelsregistret för information om hormonell behandling. I projektet studeras bland annat mönster för diagnostiska tester samt för kurativ och palliativ behandling.
 

4. SPCG-4 – radikal prostatektomi jämfört med expektans vid lokaliserad prostatacancer

SPCG-4 är en randomiserad studie som jämför radikal prostatektomi med expektans hos män med lokaliserad prostatacancer. Den första analysen gjordes år 2002 och har sedan genomförts vart tredje år, med resultat publicerade i New England Journal of Medicine och Journal of the National Cancer Institute. Projektet genomförs inom ramen av den Skandinaviska Prostatacancergruppen (SPCG) och Anna Bill-Axelson är medlem i studiens styrgrupp och förste författare tillsammans med professor Lars Holmberg. Huvudansvarig forskare är professor Jan-Erik Johansson vid Örebro universitet. Samarbete sker också med den brittiska studien ProtecT som undersöker PSA som markör för intervention, samt med Harvard Medical School of Public Health i ett projekt om biomarkörer. Monitorering av studien pågår och nästa uppföljningsanalys görs år 2017.
 

5. PcBaSe

PcBaSe är en databas för klinisk epidemiologisk forskning om prostatacancer som är baserad på samkörningar mellan Nationella Prostatacancerregistret (NPCR), som är ett nationellt populations-baserat kvalitetsregister, och andra nationella register. PcBaSe gör det möjligt för oss att studera ovanliga men viktiga konsekvenser av en prostatacancerdiagnos. Anna Bill-Axelson har tillsammans med bland annat huvudansvarig forskare för databasen, professor Pär Stattin, studerat risken för självmord efter diagnos. Forskarstuderande Magdalena Lycken studerar mönster för palliativ behandling samt möjliga socio-ekonomiska eller regionala skillnader, tre år före död i prostatacancer. Hon har också publicerat resultat från studier om risken för hormonbehandling efter kurativt syftande behandling. Eva Johansson utreder följder korrelerade till användningen av förskrivna läkemedel för erektil dysfunktion, samt sjukskrivning efter radikal prostatektomi. Vidare har vi även studerat incidensen av infektioner efter prostatabiopsier, i samarbete med Karl-Johan Lundström från Östersunds sjukhus, samt risken för tarmobstruktion och buksmärta efter robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi jämfört med efter öppen radikal prostatektomi.
 

6. U-CARE

Uppsala University Psychosocial Care Programme (U-CARE) är ett initiativ där cancerpatienter som visar tecken på depression (enligt självskattningsformuläret HAD) randomiseras mellan standardbehandling och internetbaserad kognitiv beteendeterapi.

Intervju med Anna Bill-Axelson om användaranpassat stöd till vuxna med cancer.
 

Prostatacancerpodden

I urologens vardag finns ofta begränsat med tid för information till patienter, samtidigt som det finns mycket information en man som diagnostiserats med prostatacancer bör få tillgång till för att kunna fatta ett beslut om behandling. Som stöd för patienterna har docent och överläkare Anna Bill-Axelson startat Prostatacancerpodden, som är en källa till information för den som vill veta mer om prostatacancer, oavsett om man är patient, anhörig, eller bara är intresserad.

Tanken är man ska kunna lyssna i lugn och ro och välja just de avsnitt man är intresserad av. I varje avsnitt intervjuar och samtalar Anna med andra kollegor om vad prostatacancer är, om screening och PSA-provets för- och nackdelar, om olika behandlingsalternativ mm. I ett annat avsnitt hörs en berättelse om upplevelsen av att vara både prostatacancerpatient och läkare. Prostatacancerpodden tar också upp själslig smärta och depression vid cancer.

Att patienter inte är vana att få information om prostatacancer via radio har vi kunskap om från en studie där flera tusen män svarat på hur dom sökt och fått information. Förhoppningen är att en poddradio om prostatacancer ska kunna ändra på detta och vi kommer därför om några år göra en ny studie där vi bland annat kommer att fråga männen om varifrån de fått information om sjukdomen. Syftet med den studien är att se om poddradio är ett bra sätt att sprida information.


Medlemmar i forskargruppen under 2018

Anna Bill-Axelson MD PhD, forskningsgruppledare

Eva Johansson MD PhD, senior forskare

Magdalena Lycken MD, forskarstuderande

Oskar Bergengren MD, forskarstuderande

Mats Ahlberg MD, forskarstuderande

Anna-Pia Enblad MD, forskarstuderande

Hans Garmo PhD, statistiker

Ulrika Åberg PhD, forskningskoordinator


Organisationer som stödjer forskningen

VR

Nordiska Cancerunionen

Cancerfonden

Percy Falks stiftelse

Prostatacancerförbundet

Landstinget i Uppsala län (ALF)

EU/FP7