Förmaksflimmer

Överläkare Lena Jideus, lena.jideus@surgsci.uu.se

I dagsläget utgörs målgruppen för kirurgiskt behandlingsalternativ av:

  • Patienter med uttalade besvär av förmaksflimmer där annan behandling – såväl farmakologisk som icke farmakologisk - inte återställt eller bibehållt sinusrytm och där normal rytm kan ge symtomlindring och hemodynamiska fördelar.
  • Patienter med persisterande/LT-persisterande/permanent eller paroxysmalt förmaksflimmer och återkommande blodproppar trots behandling med blodförtunnande läkemedel.
  • Patienter som opereras primärt för annan hjärtsjukdom med samtidig förekomst av förmaksflimmer, där sinusrytm är önskvärd och kan anses ge symtomlindring samt klara hemodynamiska fördelar.

Förmaksflimmer är i sig inte ett livshotande tillstånd även om arytmin medför en ökad morbiditet och mortalitet men kirurgisk intevention ger en förbättrad livskvalitet genom eliminering av förmaksflimmer och därmed minskad risk för blodproppar.

Bakgrund
Förmaksflimmer kan för den enskilde patienten uppträda attackvis (paroxysmalt) eller kontinuerligt (icke paroxysmalt). Kliniskt, urskiljer man olika typer av förmaksflimmer baserat på presentation och duration av förmaksflimmer dvs. tiden för diagnos, paroxysmalt och icke paroxysmalt (persisterande, lång-tid persisterande eller permanent) förmaksflimmer.

Förekomsten av förmaksflimmer i befolkningen är starkt åldersberoende och ökar med stigande ålder. I gruppen under 50 år förekommer förmaksflimmer hos 0,5 till 1 % för att öka till 8 till 10 % hos de som är över 80 år [1-2]. Antalet patienter med förmaksflimmer i Sverige uppskattas till drygt 150 000 till 180 000 människor och är därmed den vanligaste rytmstörningen.

Förmaksflimmer förekommer tillsammans med andra hjärtsjukdomar såsom klaffsjukdom, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, kärlkramp och hypertoni samt metabola rubbningar men i cirka 10 % av fallen är den bakomliggande orsaken okänd [3].
Förmaksflimmer kan vara helt asymtomatiskt till att ge uttalade symtom och därmed försämrad livskvalité [5]. De vanligaste symtomen är palpitationer, andnöd, trötthet, yrsel, svimningsanfall och bröstsmärtor. Konsekvenser av förmaksflimmer är en nedsättning av hjärtats pumpförmåga samt en oregelbunden hjärtrytm ofta förenad med en inadekvat snabb kammarfrekvens [6]. En bestående hög kammarfrekvens kan medföra försämring av vänster kammares funktion och utveckling av hjärtsvikt [7, 8].

Den vanligaste komplikationen till förmaksflimmer är slaganfall på basen av blodproppsbildning och ofta med kvarstående morbiditet eller tom mortalitet [4]. Riskfaktorer för proppbildning vid förmaksflimmer är hjärtsvikt, hypertoni, hög ålder, diabetes, kvinnligt kön och perifer kärlsjukdom samt om patienten tidigare haft slaganfall [9 – 16].

I första hand behandlas förmaksflimmer med läkemedel för att förhindra återkomst av förmaksflimmer eller normalisera hjärtfrekvensen trots förmaksflimmer[1]. När behandling med läkemedel eller andra icke farmakologiska behandlingsalternativ är otillräckliga men även patientens dåliga livskvalité i sig kan aktualisera kirurgisk behandling [1].

Kirurgiska behandlingsmetoder
Fundamentet för denna del av hjärtkirurgin utgörs av den s.k. Mazeoperationen som utvecklades och introducerades av den amerikanske kirurgen James Cox 1992. Genom att dela de båda förmaken i mindre delar som sedan sluts med fortlöpande suturer (”cut-and-sew”) kan man både reducera förmaksytan samtidigt som ett gångsystem, en labyrint (eng. maze), skapas för fortledning av den elektriska impulsen från sinusknutan till AV-knutan och därmed återfå normal sinusrytm [17 – 20]. Denna operationsmetod (Maze III) introducerades i Uppsala 1995 och patientens bröstkorg öppnas och ansluts till hjärt-lungmaskin såsom vid konventionell hjärtkirurgi. I Uppsala har man numera stor erfarenhet av denna operationsmetod men som är tekniskt krävande och har därigenom fått en begränsad spridning. De oöverträffade resultaten gör dock att Maze III räknas som en ”gold standard” inom förmaksflimmerkirurgi.

Den franske kardiologen Michel Haïssaguerre publicerade 1998 en studie om lungvenernas betydelse för förmaksflimmer och lade därmed grunden för den kateterburna ablationen och lungvensisolering [21]. Samtidigt lanserades flera kirurgiska metoder för att åstadkomma lungvensisolering med hjälp av olika energiformer såsom radiofrekvens, kryoenergi, mikrovågor och ultraljud. Noteras bör att Maze III-operationen innehåller en komplett lungvensisolering som del i lesionsmönstret. Utvecklingen har givit upphov till olika metoder och lesionmönster, ibland oegentligt kallade för ”mini-Maze” operationer. Dessa ablationsmetoder är förenklade och snabbare, men samtidigt behäftade med sämre resultat än den ursprungliga Maze III-operationen.

Erfarenheter i Uppsala av ”mini-Maze”-operation, med epikardiell lungvensisolering via små operationssnitt i bröstkorgen på slående hjärta utan hjärt-lungmaskin, uppvisade initialt lovande resultat men vid 12 månaders uppföljning visade denna operationsteknik sig inte var tillräcklig för att behandla den svåra patientgruppen med ihållande förmaksflimmer [22].

Tidigare publicerade resultat

Dr Lena Jidéus doktorsavhandling på Thoraxkirurgkliniken 2001 [A] karakteriserade patofysiologiska mekanismer och riskfaktorer för att utveckla postoperativt FF efter kranskärlsoperation. Livskvalitet, förmaksfunktion och autonom samt endokrin balans efter Maze III-kirurg var ämnet för Dr Stefan Lönnerholms doktorsavhandling på Kardiologkliniken 2002 [B].

Pågående forskningsprojekt

Hösten 2008 startades, i samarbete med Kardiologkliniken, en ny operationsteknik där man opererar på slående hjärta utan hjärt-lungmaskin via ”titthåls-teknik”. Med hjälp av bipolär radiofrekvens energikälla utförs linjer epikardiellt vilket efterliknar Maze III-mönstret på vänster förmak [23]. Det unika i denna ”Uppsala-metod” är att elektrofysiologer utför regelrätta elektrofysiologisk mätningar av dessa linjer, under operation, för att påvisa akut konduktionsblock dvs. att lesionslinjerna inte bara är visuellt tydliga utan bevisligen transmurala. Prospektiva uppföljningsstudier av opererade patienter avseende återfall i förmaksflimmer, livskvalitet, arbetsförmåga samt eventuellt pacemakerbehov pågår. Erfarenheten uppgår till ca 70 patienter (våren 2011).

Länk till referenslista FF

Senast uppdaterad: 2021-02-10