Neuroendokrina tumörer (NETs) och endokrina tumörer

Fyra studier:

PET/CT och PET/MR med 68Ga-DOTATE och 11C-5-hydroxy-tryptofan för diagnostik och för terapimonitorering av 177Lu-Octreotat-terapi av neuroendokrina tumörer

Ansvarig forskare: Anders Sundin, Bihandledare Mark Lubberink, Irina Velikyan

Doktorander i projektet: Nicoleta Casta

Samarbetspartners utanför institutionen: Staffan Wallin, endokrinonkologi, Mark Lubberink, sjukhusfysik, Mattias Sandström, sjukhusfysik

Abstract:

68Ga-DOTATOC och 11C-5-HTP är de PET-tracers som fr.a. används för diagnostik av neuroendokrina tumörer (NETs). PET med 11C-5-HTP har vi i flera tidigare studier jämfört med Octreoscan, CT, MRT och UL men någon utvärdering av PET/CT med 11C-5-HTP har inte gjorts. Vi har i två kliniska studier noggrant jämfört 68Ga-DOTATATE med 68Ga-DOTATOC med mycket intressanta fynd men någon jämförelse med 11C-5-HTP har inte gjorts. Det finns två studier som använt 68Ga-DOTATOC för att monitorera effekten av 177Lu-DOTATATE-terapi (PRRT) som emellertid misslyckats vilket torde förklaras av några av de fynd vi gjort i våra tidigare publikationer.

1) I en retrospektiv genomgång av alla 11C-5-HTP-PET/CT från 2005-2014 dokumenteras imagingresultaten i grupper avseende frågeställning (primärtumörlokalisation, staging och recidiv) och tumörursprung (tunntarm, pancreas mm) och korreleras till fynd vid kirurgi, annan radiologi (CT, MRT, UL), biokemi (CgA, 5-HIAA) och klinisk uppföljning. Datainsamling-analys färdig och skrivande av manus pågår.
Abstract accepterat för muntlig presentation vid Europeiska nukleramedicinmötet (EANM) i Barcelona okt 2016.

2) Patienter som är planerade att genomgå PET/CT med 68Ga-DOTATOC genomgår också PET/MR med både 11C-5-HTP och 68Ga-DOTATOC inkl. WB-DWI för tumörlokalisation, staging och recidivdiagnostik hos patienter med NET. De 10 första pat genomgår också dynamisk PET/MR och PET/CTför att beräkna Ki för att jämföra-validera PET/MR mot PET/CT.
Datainsamling pågår - 5 patienter undersökta.

3) Patienter som genomgår PRRT undersöks före och efter kur 3 med 11C-5-HTP-PET/CT och 68Ga-DOTATOC och som utförs dynamiskt för att bestämma transporthastighetskonstanten Ki och statiskt för att mäta SUV i tumörer. Detta görs också med mjukvara (VCAR) som kan kvantifiera SUV i hela tumörvolymen. PET/CT-data korreleras med terapiresultaten radiologiskt (CT, MR) biokemiskt (CgA, 5-HIAA) och kliniskt.


Positron Emissions Tomografi för dosimetri vid radionuklidterapi av neuroendokrina tumörer

Ansvarig forskare: Anders Sundin, Bihandledare Mark Lubberink

Doktorander i projektet: Ulrika Jahn

Samarbetspartners utanför institutionen: Katarzyna Fröss-Baron, endokrininkologi, Dan Granberg, endokrinonkologi, Mattias Sandström, sjukhusfysik

Abstract:

Njurar och benmärg är dosbegränsande organ vid PRRT med 177Lu-DOTATATE. Vi har utvecklat en metod för att beräkna stråldoserna till normalorgan baserat på SPECT under 177Lu-DOTATATE-terapi. Med de erhållna tids-aktivitets-kurvorna tillsammans med blodprover beräknas stråldoserna per kur som adderas tills så många behandlingar givits att maximala dosen för njurar/benmärg uppnåtts. Därmed erhåller tumörerna högsta möjliga dos.
Vi gör nu även dosimetri för tumörer (pancreas-NETs - JNM 2015) men den begränsas av tekniken. PET har betydligt bättre rumsupplösning och exaktare kvantifiering än SPECT. Vi önskar därför utnyttja PET för att bättre uppskatta regionala upptagsskillnader i normala organ och för exaktare tumördosimetri, även i mindre tumörer.

1) Retrospektivt har SPECT-baserad dosimetri vid PRRT utförts för metastaser från a) tunntarms-NET. Mätningarna har korrigerats för partiella volymseffekter (fantomstudie-data) och korrelerats mot tumörreduktion vid CT och mot biokemi (CgA, 5-HIAA). Detta planeras även för b) rectal-NETs och c) lung-NETs.
Datainsamling färdig för a) och data-analys pågår.

2) Förutsättningen för använda 68Ga-DOTATATE-PET/CT tillsammans med SPECT för exaktare dosimetri är att 68Ga-DOTATATE speglar kinetiken av 177Lu-DOTATATE. I studien genomgår NET-patienter PET/CT med 68Ga-DOTATATE och SPECT med 177Lu-DOTATATE under samtidig blodprovstagning för att erhålla tids-aktivitets-kurvor för jämförelser av farmakokinetik och organdistribution.
Datainsamling pågår 2 patienter undersökta.

3) Här valideras kliniskt 68Ga-DOTATATE i tillägg till SPECT för dosimetri vid PRRT.

4) Vi har visat att peptiddosen är av stor betydelse för tumör- och normalvävnadsupptagen vid 68Ga-DOTATOC-PET/CT. Detta torde gälla även för PRRT där mängden peptid dock är betydligt högre (200-400µg) än vid PET/CT (10-20µg). Redan nu tillförs olika peptid-dos vid PRRT genom att 177Lu märks leveransdagen med DOTATATE ca 200-250µg men några dagar senare krävs högre peptid-dos (350-400µg).
a) I en retrospektiv del korreleras terapiresultatet för patienter som uteslutande genomgått PRRT med låg kontra hög peptidmängd med hänsyn till totala tumörreceptoruttrycket och tumörvplym (Octreoscan, CT).
b) Prospektivt undersöks patienter upprepade gånger samma dag med 68Ga-DOTATATE-PET/CT där de olika peptiddoserna 60, 125, 250 och 500µg jämförs avseende tumör- och normalvävnadsupptag.


Avbildning av hyperparathyroidism

Ansvarig forskare: Anders Sundin

Doktorander i projektet: Orsolya Örömi

Abstract:

Primär hyperparathyroidism (HPT) behandllas regel med kirurgisk resektion av den förstorade bisköldkörteln vilket kräver preoperativt god lokalisation, vanligen med ultraljud (UL) och ofta tillsammans med Sestamibiscintigrafi. Vid recidiverande/persisterande sjukdom används också11C-metionin-PET/CT.

1) Restrospektiv genomgång av 11C-metionin-PET/CT på de patienter som reoperarats pga av recidiverande/persisterande HPT. Jämförelse med Sestamibiscintigrafi och UL i korrelation med operationsfynd och PAD. 
Datainsamling pågår.

2) Nu har vi med de nya utrustningarna möjlighet att utföra Sestamibiscintigrafi med SPECT/CT. Fördelarna med att kombinera avbildningsmetoderna med patienten i samma position i kameran är att fynd vid SPECT lätt kan korreleras morfologiskt mot den anatomiska karta som CT utgör. 4D-CT presenterades 2006 och innebär att CT utförs med intravenös kontrastförstärkning i flera faser, således att man kan avbilda parathyroideavävndens tidiga kontrastuppladdning och sedan dess snabba ursköljning, till skillnad från det mer långsamma förloppet i de flesta lymfkörtlar. Genom att i ett annat energifönster registrera samtidigt injicerad 123I som bara tas upp i sköldkörteln kan denna subtraheras från Sestamibi och få bisköldkörteln att framträda tydligare.
Hos 99 patienter med primär HPT (varav 44 patienter som reopereras) utförs för preoperativ lokalisation med Sestamibi-SPECT/CT
2a) Dels under i.v. kontrastförstärkning i artär- och venfas
2b) Dels med 123I-subtraktionsteknik
där bildfynden vid SPECT/CT korreleras med fynd vid kirurgi och PAD. 

3) De 44 patienterna som genomgår SPECT/CT inför reoperation genomgår också 11C-metionin-PET/CT där metoderna jämförs med varandra och med UL och bildfynden korreleras med kirurgi och PAD.
Den inkrementella dvs stegvisa effekten av subtraktionsteknik och kontrastförstärkt CT som tillägg vid Sestamibi-SPECT/CT utvärderas i respektive delprojekt genom att två radiologer och två nuklearmedicinare sekventiellt granskar a) SPECT enbart b) SPECT med subtraktion c) dito + ej kontrastförstärkt CT d) dito + CT i venfas d) ditos + CT i artärfas.


Avbildning av binjuretumörer

Ansvarig forskare: Anders Sundin

Doktorander i projektet: Sorgul Guven

Samarbetspartners utanför institutionen: Britt Skogseid, endokrinonkologi, Jan Calissendorff KI, Mikael Hellström Sahlgenska Akademin

Abstract:

Binjurebarkscancer (adrenocortical cancer, ACC) är en sällsynt tumörform (ca 15 fall per år i Sverige) som vid debut ofta är lokalt avancerad och ofta metastaserad. De radiologiska kunskaperna om tumörformen är begränsad då de publicerade sammanställningarna i regel baseras på små patientgrupper. Genom att tumören inte låter sig biopseras pga av extremt hög risk för tumörseeding behövs funktionella metoder för karakterisering. 11C-metomidat som binds till ett enzym (11beta-hydroxylas) med hög koncentration i binjurebarksvävnad har utvvecklats i Uppsala för detta ändamål.
Adrenala incidentalom är ett diagnostisk problem pga sin höag frekvens (1 per 20-25 CT-undersökningar) och eftersom en hög andel kräver uppföljning med binjureinriktad CT eller MR. De nya europeiska riktlinjerna förkastar nu kontrastmedels-wash-out som ett sätt att avgöra om de sannolikt är benigna eller maligna. Det innebär att efter nativ attenueringsmätning vid CT respektive I/ur das avbikdning med MR kommer åtminstone 30% av de adrenala incidentalomen kvarstå som okarakteriserade och behöver följas avseende storlek (CT(MR) under 6 månader. Detta utgör ett resurs- och strålbelastningsproblem. MR med s.k. Dixon-sekvenser tillåter kvantifiering av andelen fett respektive vatten i en vävnad.

1) En retrospektiv genomgång utförs av ett större antal ACC-patienter från tre universitetssjukhus beskriver det CT-mässiga utseendet av primärtumören- dess lokala växtsätt och metastaseringsmönster samt korelation av CT-fynd med kirurgi avseende radiologiska tecken på lokal invasivitet.
Datainsamling och analys är färdig och manuskriptskrivande är i slutfasen.

2) En retrospektiv genomgång utförs av 11C-metomidat-PET vid ACC för tumörstaging och för monitorering efter kurativt syftande kirurgi alternativt terapimonitorering vid systemisk behandling av spridd sjukdom.

3) Adrenala incidentalom hos patienter som är uppsatta för resektion av dessa undersöks med MR och s.k. Dixon-sekvenser för kvantifiering av andelen fett respektive vatten i tumörerna i korrelation till PAD efter kirurgi. Korelation sker också till fynd och attenueringsmätning-karakterisering med CT.